Inschrijfformulier

Huisartsenpraktijk Emmapark is geopend voor nieuwe patiënten wonende in de postcodegebieden 2641, 2642 en 2643.

Dit is een inschrijfformulier voor nieuwe patiënten. U kunt dit formulier invullen en verzenden, eventueel kunt u contact opnemen met de assistente bij vragen. Nadat u zich bij ons heeft aangemeld als nieuwe patiënt moet u zich uitschrijven bij uw vorige huisarts en deze verzoeken de medische gegevens aan ons over te dragen. Dit kan enkele dagen duren, houdt hier rekening mee indien u direct een afspraak wil maken voor een gezondheidsklacht.

Als u van huisarts wilt veranderen, is het handig te weten wat daar allemaal bij komt kijken. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) hebben samen een brochure ontwikkeld die u van de site van de NPCF kunt downloaden.

Wilt u het formulier alstublieft volledig invullen?

 

Achternaam (verplicht)

Meisjesnaam

Initialen

Voornamen (verplicht)

Geboortedatum (dag-maand-jaar)
--

Geslacht (verplicht)

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer

Uw email (verplicht)

Vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Nieuwe apotheek

Overige opmerkingen