Welkom

op de website van Huisartsenpraktijk Emmapark. Ons team biedt volwaardige, kwalitatieve huisartsenzorg aan de inwoners van Pijnacker. Naast de klassieke mogelijkheden tot contact met uw huisarts, zoals het bezoek aan het spreekuur, zijn er ook verschillende digitale mogelijkheden. Ons team staat dagelijks voor u klaar om samen met u de beste zorg te leveren.

Meer informatie over onze App
Huisartsenpraktijk Emmapark Emmapark 2 2641 EL Pijnacker
015 369 25 75 Spoed kies optie 1
Inschrijven

Inschrijven

Huisartsenpraktijk Emmapark is open voor nieuwe patiënten. U kunt hieronder het formulier invullen als u woont in de postcodegebieden 2641, 2642 en 2643 én u nog geen huisarts in Pijnacker heeft.

LET OP: u krijgt geen bevestiging. Er wordt contact opgenomen als de inschrijving definitief is.

Als u van huisarts wilt veranderen, is het handig te weten wat daar allemaal bij komt kijken. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) hebben samen een brochure ontwikkeld die u van de site van de NPCF kunt downloaden.

Wilt u het formulier alstublieft volledig – en voor ieder gezinslid apart – invullen?

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Emmapark
Emmapark 2
2641 EL Pijnacker

Toestemming

Datum van tekenen: 19-09-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord