Inschrijven op onze wachtlijst – Huisartsenpraktijk Emmapark – Pijnacker
Welkom

op de website van Huisartsenpraktijk Emmapark. Ons team biedt volwaardige, kwalitatieve huisartsenzorg aan de inwoners van Pijnacker. Naast de klassieke mogelijkheden tot contact met uw huisarts, zoals het bezoek aan het spreekuur, zijn er ook verschillende digitale mogelijkheden. Ons team staat dagelijks voor u klaar om samen met u de beste zorg te leveren.

Huisartsenpraktijk Emmapark Emmapark 2 2641 EL Pijnacker
Inschrijven op onze wachtlijst

Inschrijven op onze wachtlijst

Huisartsenpraktijk Emmapark is gesloten voor nieuwe patiënten. U kunt hieronder wel het formulier invullen als u woont in de postcodegebieden 2641, 2642 en 2643. U komt dan op de wachtlijst.

LET OP: u krijgt geen bevestiging. U wordt gebeld als er plaats is.

Heeft u ondertussen een andere huisarts in Pijnacker gevonden? Kunt u ons dat dan laten weten, u kunt dan niet meer op onze wachtlijst blijven staan.

Als u van huisarts wilt veranderen, is het handig te weten wat daar allemaal bij komt kijken. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) hebben samen een brochure ontwikkeld die u van de site van de NPCF kunt downloaden.

Wilt u het formulier alstublieft volledig – en voor ieder gezinslid apart – invullen?

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord